UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

Credenciado pela CAPES, Parecer CNE/CES n.º 1.334/2001 aprovado em 12 de dezembro de 2001

Homologado pela portaria MEC 467 de 22 de fevereiro de 2002  (D.O.U. Seção I, 25/02/2002)

 “PREVALÊNCIA DE CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NA POPULAÇÃO DA VILA SÃO FRANCISCO II”

Dissertação de Mestrado apresentada no Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Luterana do Brasil - RS, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva

 ALUNO (A): JAIRO GUS

ORIENTADOR (A): PROF. DR. RICARDO HALPERN

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ATENÇÃO À SAÚDE

LINHA DE PESQUISA: SISTEMAS DE SAÚDE E ATENÇÃO PRIMÁRIA

CANOAS / 2003

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AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Ricardo Halpern, meu orientador e amigo, que me deu condições para tornar este trabalho uma dissertação de mestrado.

Aos Professores do Curso de Mestrado da Saúde Coletiva os quais nos instigaram a desenvolver nossas aptidões acadêmicas e nos mostraram o espírito científico durante o curso.

Aos meus colegas do Curso de Mestrado, pois juntos nos incentivamos a seguir o caminho que nos permitiu este crescimento científico, propiciando chegar finalmente à conclusão de nossas dissertações.

Ao Professor Dr. Carlos Zaslavsky, que mesmo sem saber, forneceu as bases e idéias iniciais para minha dissertação, através da leitura de sua Dissertação de Mestrado sobre o tempo do trânsito colônico na constipação funcional.

Ao Dr. Wolney Villagran, meu colega do Curso de Mestrado, e que, quando Diretor do Hospital Tramandaí, propiciou minha freqüência ao Curso, companheiro, ainda, das muitas viagens de ida e vinda juntos a Canoas.

À Dra. Ana Lúcia Rezende, atual diretora do Hospital Tramandaí, pelo apoio e incentivo para que eu chegasse finalmente ao término da jornada que culmina, agora, com a apresentação desta dissertação.

À Coordenadora e Agentes Comunitários de Saúde, equipe do PACS da Vila São Francisco II, sem os quais este trabalho não teria se concretizado, minha eterna gratidão.

Ao Dr. Pedro Gus e Professora Matilde Groisman Gus, meus pais, os quais até onde alcança minha memória, estimula a mim, meus irmãos e nossas famílias a crescermos intelectualmente e nos demais aspectos, para termos uma vida digna e útil e ainda pelo seu apoio incondicional em todos os momentos da minha existência.

 Aos meus filhos, Thanielle e Henrique, os quais com seu carinho me muniram de forças, com sua compreensão permitiram minhas inúmeras ausências durante a realização desta dissertação.

À Eliete, minha esposa, pelo seu jeito de ser, que me permite seguir meu caminho, estando sempre ao meu lado, com muito amor.

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ABREVIATURAS UTILIZADAS

ACS = Agentes Comunitários de Saúde

PACS = Programa de Agentes Comunitários de saúde

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Introdução

A constipação e seus sintomas associados atingem uma parcela significativa da população. Na prática diária, os sintomas relacionados à constipação são freqüentes nos pacientes atendidos com queixas gastrointestinais diversas. Estudos apontam que, até 40% das consultas com especialistas de gastroenterologia, são devidas à constipação (1). A investigação desses sintomas consome recursos financeiros importantes, onerando o sistema de saúde, atrasando o diagnóstico e, portanto, sua prevenção e tratamento(2).

Sonnenberg e Koch realizaram, em 1989, importante estudo sobre a epidemiologia da constipação nos Estados Unidos, através da revisão de quatro diferentes fontes de registros de dados, naquele país. Este trabalho investigou a constipação em relação à idade, sexo, raça e distribuição geográfica. O impacto desse problema na saúde pública foi avaliado a partir do número de sujeitos afetados, o número de mortes devidas à constipação e doenças diretamente associadas, o número de dias acamados ou com atividade restringida, o número de dias de hospitalização em que a constipação foi a primeira hipótese diagnóstica a ser descartada e o número de prescrições de laxativos. Entre os anos de 1982 a 1985 a média anual de pessoas atingidas por constipação foi de 4.370.000 sendo maior que a média de pessoas atingidas por outras doenças gastrointestinais crônicas como úlcera péptica, 1.451.000, e colecistopatias crônicas, 4.319.000 anualmente no mesmo período. A prevalência da constipação apresentou aumento com a idade, sendo maior este aumento a partir dos 64 anos. As mulheres apresentaram três vezes mais constipação que os homens. Os não-brancos foram acometidos 1,3 vezes mais do que os brancos. A freqüência foi maior em pessoas de famílias com baixa renda do que nas de alta renda familiar. Em relação à educação, o estudo levou em conta a escolaridade, em anos, do chefe da família, sendo a prevalência inversamente proporcional à escolaridade do mesmo. Esses dados mostraram uma prevalência de aproximadamente 2% na população total sendo, com isso, a doença gastrointestinal crônica mais freqüente. Em relação ao uso de laxativos, estes são prescritos para 2 a três milhões de pessoas anualmente, sem considerar a auto-medicação que, sem dúvida, é muito freqüente; além disso, mais de 92.000 hospitalizações anuais relacionadas à constipação foram descritas.

De acordo com outro pesquisador (3), a maior prevalência ocorre entre crianças e idosos, sendo também mais freqüente nas mulheres do que nos homens, na proporção de 2:1. A prevalência de constipação é de 21 a 34 % em mulheres na faixa etária acima dos 65 anos, e 9 a 20 % nos homens da mesma faixa etária. Essa diferença entre os sexos somente é significativa entre os idosos e nas crianças e adolescentes (1, 4).

A causa mais freqüente da constipação no adulto é a sua alimentação inadequada, em geral uma dieta pobre em resíduos, fibras, associada a uma vida sedentária, o que leva à diminuição da freqüência dos atos evacuatórios. O baixo consumo de fibras alimentares está associado ao aumento do uso de laxativos. Egger (5), 1991, em um estudo de intervenção em três comunidades, através de estratégias de educação comunitária que levaram ao aumento de 57,8% no consumo de pães integrais atingiu uma redução de 59,5 % no consumo de laxativos, reduzindo, assim, as conseqüências á longo prazo da constipação e do uso crônico de laxativos.

Já na criança e no adolescente a constipação é mais freqüentemente atribuída a distúrbios de motilidade do cólon, quer seja espasmo ou inércia, ambos decorrentes de inúmeras etiologias diferentes. Na criança entre os 2 e 12 anos uma das principais causas é o hábito de ignorar repetidamente a urgência de evacuar, devido principalmente a evacuações dolorosas e a recusa em abandonar suas atividades de lazer, abolindo involuntariamente o estímulo da evacuação intestinal. A retenção de fezes no reto permite a maior absorção de água, formando um bolo fecal cada vez mais duro e ressequido, portanto mais difícil de ser eliminado, criando, assim, um ciclo vicioso. Além de estar relacionado com os hábitos de vida e de comportamento da criança, também pode ser um padrão adquirido desde a época da retirada das fraldas e pode contribuir para o aparecimento de distúrbios emocionais e psicológicos (6).

Duas das mais graves conseqüências da constipação na criança são a encoprese e o “soiling”. Consistem na perda inconsciente de fezes e de líquido, respectivamente, gerando uma situação constrangedora e de difícil manejo. Até sua identificação como provenientes de distúrbio do hábito intestinal e até que recebam o tratamento indicado, a criança se afasta dos seus companheiros de escola e do seu meio social. Isso se deve ao fato de não se sentir confortável com as outras crianças, o que é provocado pelo “mau cheiro” causado pelas fezes evacuadas nas roupas íntimas, embora seja um ato involuntário. Além disso, há o rechaço das demais crianças que fazem desse problema um motivo de brincadeiras de mau gosto no grupo social (1,4,6,7).

O esforço evacuatório do constipado, seja adulto ou criança, pode causar doenças como hemorróidas e fissuras anais. Ambas exigem a correção do hábito intestinal inadequado, para a sua cura. Além disso, na grande maioria necessitam também intervenção cirúrgica para corrigir a doença instalada, retirando os indivíduos de suas atividades durante o período cirúrgico e da convalescença. Em alguns casos a constipação pode ser conseqüência dessas patologias, bem como pode ser sua causa o aumento do volume e da consistência das fezes e o esforço evacuatório. Este ciclo repetido agrava cada vez mais o estado do indivíduo, influenciando suas atividades diárias de forma negativa. Alterações do humor são freqüentemente encontradas, prejudicando o interesse destas pessoas pelo trabalho e pelo lazer. Crianças são afastadas da escola e de atividades sociais, devido a problemas relacionados com a constipação. (1,7)

A ingesta pobre em fibras, que é uma das causas diretas da constipação, também está relacionada a doenças graves como o câncer do intestino grosso. McClung estudou o consumo de fibras em dois grupos: crianças sem queixas gastrointestinais crônicas e crianças com constipação crônica. Através de um inventário alimentar de 4 dias, os dois grupos foram comparados quanto à ingestão de fibras. O grupo das crianças sem queixas apresentou um consumo médio de fibras na dieta acima do recomendado (1989 Recomended Dietary Allowences), enquanto o grupo das crianças constipadas apresentou um consumo médio 4 vezes menor do que o recomendado. Outros fatores relacionados foram avaliados e não apresentaram diferenças significativas entre os grupos, como estados psicológicos e nível sócio-econômico e cultural. Realizando um programa de intervenção com aconselhamento nutricional e aumento das fibras da dieta, com seguimento a longo prazo, o consumo de outros nutrientes importantes foi avaliado e não demonstrou ser insuficiente ou prejudicado com o aumento da ingestão de fibras (8). O reconhecimento da existência de constipação relacionada à ingesta pobre em fibras e à correção deste hábito alimentar é uma forma de prevenção do câncer do intestino grosso ou, até mesmo, um sinal de alerta para o diagnóstico precoce destas doenças(1,6,7).

Outra doença grave causada pela constipação crônica é o megacólon não chagásico, que consiste numa dilatação proeminente do cólon esquerdo, sigmóide e reto, com modificação da anatomia comum aos cólons e da sua motilidade devido à dilatação. Este quadro agrava sobremaneira a constipação original, seja qual for a sua causa primária, sendo então seu tratamento muito mais complexo e difícil.

Van Der Plas realizou um estudo intervencionista para avaliar o papel da educação do hábito intestinal, treinamento da evacuação, “toilet training”, em crianças com problemas crônicos de defecação ou de constipação crônica(9). Os resultados apontaram que 15% das crianças obtiveram cura somente com a educação, desmistificação e treinamento. Junto com outras medidas como o aumento da ingestão de fibras e uso de laxativos no estágio inicial do tratamento, a cura chegou a ser atingida em 62,5% dos casos em um ano de seguimento. Isto sugere que o papel da educação na fisiopatogenia da constipação crônica, em crianças, seja devidamente valorizado e que este recurso faça parte do arsenal de tratamentos, em conjunto com outras medidas terapêuticas(9).

O estudo da prevalência da constipação e de fatores associados tem grande importância para a qualidade de vida da população, podendo auxiliar na elucidação e prevenção de múltiplos estados patológicos causados por este agravo. A constipação é, portanto, uma doença ou um conjunto de sintomas que consomem grande quantidade de recursos econômicos, públicos ou privados, com implicações sociais dramáticas que atingem principalmente a criança na idade escolar, prejudicando sua inserção social (6), a qual pode ser evitada com atitudes educacionais e preventivas. Passmore apresentou, em 1995, uma análise dos custos com diagnóstico, tratamento e prevenção da constipação intestinal crônica. Nos EUA, anualmente, são gastos Us$ 368 milhões em laxativos autoprescritos. Na Inglaterra, são gastos 4,5 milhões de libras em consultas médicas, 20 milhões de libras em laxativos prescritos e 17 milhões de libras em automedicação com laxativos. Os custos com diagnóstico incluem as consultas e exames delas derivados. Nenhum estudo detalhado sobre os custos com diagnósticos foi realizado, mas podemos inferir facilmente o ônus multiplicando o custo da consulta médica usual e o número de consultas anuais decorrentes da constipação, que nos EUA chegam a 2,5 milhões de consultas ano (10). Sua prevalência é alta, com até cerca de 40% em algumas populações, inclusive determinando um problema de saúde pública e acarretando custos importantes.

Com o controle e tratamento da constipação intestinal previnem-se e tratam-se doenças que, caso contrário, consumiriam recursos tanto em tratamentos medicamentosos como em intervenções cirúrgicas. Nos casos mais dramáticos como doença diverticular e câncer do intestino grosso, o ônus é ainda bem maior. O conhecimento do papel da constipação, suas associações à dieta e outros fatores sócio-econômicos e culturais pode ser um ponto de partida para a prevenção de agravos importantes à saúde dos indivíduos.

O custo sócio-econômico dessa patologia em relação ao afastamento dos indivíduos de suas atividades, tanto produtivas quanto sociais e de lazer deve ser reduzido com a identificação e o manejo adequado das causas e conseqüências da constipação intestinal, sendo fundamental o conhecimento da sua prevalência e de fatores associados.

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OBJETIVOS

1.1 Objetivo Geral

Verificar a prevalência da constipação intestinal na população da Vila São Francisco II. 

1.2 Objetivos específicos

-                     Conhecer a prevalência da constipação na Vila São Francisco II, em todas as faixas etárias.

-                     Verificar as possíveis associações entre constipação e fatores sócio-econômicos, demográficos e hábitos alimentares.

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REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Conceito de constipação intestinal

Termo originário da palavra latina “constipatio” que significa (1º)congestão, defluxo nasal, resfriado ou (2º)diminuição acentuada do número de evacuações com retenção anormalmente prolongada das fezes no intestino (11). Neste trabalho nos referimos ao segundo significado da palavra constipação, referente ao distúrbio das evacuações; na Classificação Internacional das Doenças (12) constipação é  classificada como um transtorno digestivo funcional.

Popularmente referida como “prisão de ventre, intestino ressequido ou empatado”, é de difícil caracterização na anamnese, sendo também de difícil conceituação para os médicos (13). A constipação intestinal deve ser entendida como um sintoma que abrange queixas diversas, como: aumento do intervalo entre dois atos defecatórios consecutivos, trazendo inconveniência ao indivíduo; diminuição da freqüência dos atos defecatórios; evacuação insuficiente; dificuldade ou esforço evacuatório; evacuação de fezes endurecidas ou ressecadas, volumosas ou pequenas, em síbalos, que causam danos ao ânus; evacuação dolorosa; sensação de evacuação incompleta; sensação estranha de que as fezes não se dirigem ao ânus; sensação de falta de pressão no reto para empurrar as fezes; enfim, pode ser referida de muitas formas e sensações diferentes as quais afligem o indivíduo (1).

Podemos classificar a constipação como sendo causada por uma ou mais das três causas genéricas:

-                                          causas orgânicas anocolorretais:

-                                          causas funcionais sistêmicas ou extracolorretais:

-                                          causa inaparente, ou idiopática.

Segundo Bauke, a constipação com ou sem encoprese, é um problema freqüente em crianças, representando 3% das consultas pediátricas em geral e 25% das visitas aos gastroenterologistas pediátricos. A constipação na criança e adolescente tem características diversas daquela do adulto. Na idade pré-escolar esta autora encontrou 16% de prevalência, sem diferença entre os sexos. O ciclo da constipação inicia com a passagem dolorosa das fezes pelo ânus, fazendo com que a criança evite a evacuação, fugindo, assim, do desconforto. O reto acomoda o conteúdo fecal e a vontade de evacuar desaparece gradualmente. Com a repetição do ciclo, as fezes cada vez mais duras vão sendo retidas e a criança, sentindo-se cada vez mais desconfortável, representa esta sensação com atitudes corporais, irritabilidade, choro incoercível, sendo que as crianças maiores recusam-se a sentar no vaso. A teoria da etiologia por dor é comprovada pelo fato de que 63% das crianças com encoprese têm história de evacuação dolorosa, com início antes dos 36 meses de idade. Na criança de idade escolar, a queixa que mais freqüentemente leva à consulta é o “soiling” de muitos anos de evolução. A encoprese completa é freqüentemente complicação da constipação de longa duração. A encoprese afeta 2,8% das crianças com 4 anos; 2,2 % das crianças com 5 anos; 1,9% aos 6 anos; 1,5% dos 7 aos 8 anos e 1,6% dos 10 aos 11 anos de idade. As crianças do sexo masculino são mais freqüentemente acometidas por encoprese na razão de 2,5:1 até 6:1. A doença de Hirschsprung, megacólon agangliônico congênito, apesar de rara, incidindo em 1 a cada 5000 nascimentos, deve ser aventada nos casos de constipação mais grave. Insucesso no tratamento clínico sugere a possibilidade da Doença de Hirschsprung ser a causa. Seu tratamento é cirúrgico. O tratamento da constipação na criança inclui educação, desimpactação e prevenção da reimpactação fecal. Um estudo de Bauke, acompanhando os resultados deste tratamento a longo prazo, revelou  uma cura em até 63% dos casos. (14)

2.2 Prevalência da constipação intestinal

Um estudo transversal com 10.018 entrevistados com mais de 18 anos de idade nos Estados Unidos apresentou uma prevalência geral de 14,7% (15). Encontramos taxas de prevalência na população em geral (no mundo), que variam desde 1,2%, Sandler 1990(16), até 26,8%, Talley 1991(17).

Outro trabalho norte-americano relata que 21% a 34% das mulheres acima dos 65 anos e que 9% a 30% dos homens da mesma faixa etária apresentavam constipação (3).

Estudo realizado em Israel com 1900 pessoas que não apresentavam queixas digestivas espontâneas registrou uma diferença estatisticamente significativa em relação ao uso de laxativos entre homens e mulheres: 18,4% das mulheres usavam laxativos, contra 10,8% dos homens (p< 0.0001). Quanto à etnia, este hábito era mais freqüente nos judeus de etnia ashkenazi – originários da Europa Central - (17%), do que nos de etnia sefaradi – originários da Península Ibérica - (10,7%) e entre a população árabe estudada (4,8%). (18)

Segundo Magela (1), cerca de um quinto da população geral apresentou a constipação como causa de 40% a 50% das queixas nas consultas médicas (Kigma et al. (19)). Sonnemberg & Koch (2) confirmaram, em pesquisa epidemiológica realizada nos Estados Unidos, que a constipação é um sintoma extremamente freqüente, sendo mais prevalente e mais intensa no sexo feminino do que no masculino.

Estudo realizado por Moreira em Botucatu, São Paulo, 1984, evidenciou que 40% dos escolares do ciclo básico, de 8 a 12 anos, apresentavam constipação intestinal crônica, ou seja, mantinham-se constipados por um período maior de seis meses. (20)

Sant’Anna, 1999, afirma que a prevalência da constipação no Brasil é de até 36%, sendo que, entre alunos de escolas públicas, na faixa de 8 a 10 anos, a prevalência foi de 28%. (21)

Zaslavsky et al.,1988, constatou uma prevalência de 36,6% de constipação em crianças com menos de 12 anos, em estudo de prevalência sobre constipação intestinal na infância, realizado em dois ambulatórios pediátricos em Porto Alegre. (22)

Já Motta & Silva, 1998, acharam 17,5% de prevalência de constipação entre crianças menores de 11 anos em Recife, PE. (23)

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METODOLOGIA

3.1 Tipo de Pesquisa

Estudo observacional transversal.

3.2 Amostragem

3.2.1 Tamanho da Amostra

O cálculo da amostra foi realizado considerando 6.243 moradores da Vila São Francisco II, segundo recenseamento do Programa de Saúde da Família, de março de 2001. Para obtenção de uma amostra significativa, utilizamos uma prevalência média de 20% de ocorrência do evento, de acordo com estudos anteriores (3, 15, 18, 20) com uma margem de erro de 5%, portanto, variando de 15 a 25%. Como a amostra será escolhida através da utilização de amostragem por conglomerados em vez de aleatória simples, utilizamos o efeito de delineamento com valor igual a dois, com o objetivo de garantir a maior representatividade possível para o estudo.

Dessa forma será necessário acompanhar 600 indivíduos moradores da Vila São Francisco II, já considerando 10% para possíveis perdas durante a execução do estudo.

3.2.2 Métodos de Amostragem

 Deverá ser obtida a listagem dos setores censitários existentes para a Vila São Francisco II. Esta listagem está disponível na agência da Fundação IBGE ( Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ), em Porto Alegre.

Uma vez identificados os setores, o sorteio deverá ser realizado através de amostragem aleatória simples. Este estudo incluirá todos os setores válidos dentro da Vila São Francisco II. A escolha do ponto de início dentro do setor é feita numerando-se todos os quarteirões de cada setor. Um destes números será sorteado por meio de papéis numerados. A seguir coloca-se uma letra de A a D em toda esquina de cada quarteirão. O sorteio da letra também é feito usando quatro pedaços de papel, um com cada letra. Em cada domicílio sorteado, todas as pessoas deste domicílio, presentes no momento da visita, serão incluídas na pesquisa. Cada entrevistador deverá realizar um número de entrevistas que será a divisão do número total de sujeitos pelo número de entrevistadores, sendo estimado quatro entrevistas por dia para cada entrevistador (25).

3.3 Seleção dos Sujeitos da Pesquisa

Serão elegíveis todos os moradores da vila São Francisco II, maiores de um ano de idade, que não possuam cirurgias abdominais prévias, exceto cesarianas e que não façam uso de laxativos rotineiramente, o que afetaria a qualidade das fezes e os sintomas que caracterizam a constipação intestinal. Será seguido o método descrito no item 3.2.2 para a seleção dos sujeitos a serem entrevistados.

3.4 Instrumento

Os entrevistadores utilizarão o instrumento apresentado no Anexo I para a coleta dos dados.

3.5 Descrição das Variáveis

As variáveis são:

Nome.

Endereço: endereço do domicílio.

Fone: telefone do domicílio ou para contato.

Referência: referência da localização, ponto de referência do domicílio.

Sexo: masculino, feminino

Cor: branco, negro, amarelo ou mulato.

Data de Nascimento: data completa do nascimento do entrevistado.

Data da Entrevista: data completa do dia da entrevista.

Idade: será calculada a idade exata a partir das datas de nascimento e da entrevista.

Ocupação: descrição da ocupação exercida pelo entrevistado.

Escolaridade: número de anos completos de escola freqüentados pelo entrevistado.

Renda Familiar: soma total, referente aos valores recebidos no último mês por todas as pessoas residentes no mesmo domicílio.

Água: tipo de abastecimento de água, podendo ser encanada, poço ou bica.

Banheiro: instalação sanitária podendo ser de dois tipos, em casa ou externa (casinha).

Idade da Retirada das Fraldas: para crianças até 7 anos, a idade com a qual parou de usar fraldas adquirindo o controle sobre a evacuação.

Inventário alimentar da última semana: refere-se ao número de dias, podendo variar de 0 a 7, nos quais incluiu, na dieta, algum dos seguintes alimentos:

Frutas

Verduras

Massa, Batata ou Arroz

Grãos

Doces

Carne (boi)

Peixe

Galinha

Constipação: sim ou não

Neste trabalho será utilizada uma definição clínica do Consenso Internacional de ROMA 1990 (26) modificada por Sleisenger (7), segundo a qual a constipação pode ser definida como a presença, por um período maior que três meses, de dois ou mais dos seguintes sintomas:

-                              esforço defecatório em mais de 25% das vezes;

-                              fezes duras em mais de 25% das vezes;

-                              sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das vezes;

-                              menos de três evacuações semanais.

Estes sintomas serão avaliados sob a forma das seguintes perguntas nos questionários, admitindo somente resposta “sim” ou “não”:

Nos últimos três meses, evacua menos de três vezes por semana?

Nos últimos três meses, sente que a evacuação não foi completa na maior parte das vezes?

Nos últimos três meses, as fezes são duras ou ressequidas na maior parte das vezes?

Nos últimos três meses, as evacuações são difíceis, forçadas ou com dor na maior parte das vezes?

3.6 Procedimentos

Será aplicado um questionário tentando caracterizar a presença de constipação nos indivíduos escolhidos aleatoriamente dentre os habitantes da Vila. Os entrevistadores serão Agentes Comunitários de Saúde, coordenados por uma enfermeira responsável pelo programa, vinculados à 18^a Delegacia Regional de Saúde.

O treinamento dos entrevistadores será feito com apresentação e justificativa da pesquisa, leitura do questionário e manual de instruções, utilizando-se técnicas de ”role playing” (25).

Será desenvolvido um estudo piloto com 20 indivíduos para analisar a compreensão do questionário.

O controle de qualidade será feito pelo pesquisador principal, o qual deverá refazer 5% dos questionários com sujeitos escolhidos aleatoriamente entre a amostra, aplicando algumas perguntas chaves e fazendo a checagem com os questionários completos coletados pelos entrevistadores.

Os dados serão digitados no software Epi Info 6, usando-se dupla digitação, e analisados no software SPSS versão 9.0.0.

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CRONOGRAMA 

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Cruz GMG. Coloproctologia Propedêutica Geral: Livraria e Editora REVINTER LTDA.; 1999.

2 Sonnemberg A, Koch TR. Epidemiology of constipation in the United States. Dis Colon Rectum 1989; 32:1-8.

3 Van Der Horst ML, Sykula JA, Lingley K. The constipation quandary. Can Nurse 1994 Jan;90(1):25-30.

4 Hatch TF. Encoprese e constipação em crianças. Clínicas Pediátricas da América do Norte 1988; 35(2): 267-92.

5 Egger G, Wolfenden K, Pares J, Mowbray G. “Bread: It’s a Great Way to Go” Increaseing bread consumption decreases laxative sales in an elderly community. The Medical Journal of Australia 1991 December 2/16; 155: 820-821,

6 Morais MB, Tahan S, Speridião PGL, Neto UF. Constipação em Pediatria. Pediatria Moderna 1999 out;Volume XXXV, edição 10. 

7 Sleisenger MH, Feldman M, Scharschmidt BF. Gastrointestinal an liver disease. 6^th edition. WB Saunders Company;1998. p.174-95.

8 Mcclung HJ, Boyne L, Heitlinger L. Constipation and Dietary Fiber intake in Children. Pediatrics 1995; 96:999-1001.

9 Van Der Plas RN, Benninga MA, Taminiau JAJM, Büller HA. Treatment of defaecation problems in children: the role of education, demystification and toilet training. Eur J Pediatr 1997; 156:689-692.

10 Passmore AP. Economics Aspects Of Pharmacotherapy For Chronic Constipation. PharmacoEconomics 1995; 7 (1): 14-24.

11 Grande dicionário Larousse Cultural da língua portuguesa. Editora Nova Cultural, São Paulo, 1999.

12 Classificação Internacional das Doenças, 10^A. Revisão, CID-10 Informatizado Centro Brasileiro de Classificação de Doenças e DATASUS, 1993.

13 Herz MJ, Kahan E, Zalevski S, Aframian R, Kuznitz D, Reichman S. Constipation: a different entity for patients and doctors.  Fam Pract Outubro 1996;13(5):487.

14 Bauke VL. Chronic Constipation in Children. Gastroenterology 1993; 105:1557-1564.

15 Stewart WF, Liberman JN, Sandler RS, Woods MS, Stemhagen A, Chee E et al. Epidemiology of constipation (EPOC) study in the United States: relation of clinical subtypes to sociodemographic features. Am J Gastroenterol 1999 Dec; 94(12):3530-40.

16 Sandler RS, Jordan MC, Shelton BJ. Demografic and dietary determinants of constipation in the US population. American Journal of Public Health 1990; 80: 185-190.

17 Talley NJ, Insmeister AR, Dyke C, Melton J. Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991; 101:927-934.

18 Levy N, Stermer E, Steiner Z, Epstein L, Tamir A. Bowel habits in Israel. A cohort study. J Clin Gastroenterol 1993 Jun;16(4):295-9.

19 Kingma JJ, Nildo E Silva J, Santos HFT. Constipação, fibra alimentar e fecaloma. Em Dani d & Paula Castro L. Gastroenterologia Clínica, Belo Horizonte, Ed. Guanabara, 1994. p.63:793-812.

20 Moreira FL, Coelho CAR, Maffei HVL. Constipação intestinal crônica em crianças atendidas no ambulatório de gastroenterologia infantil da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP (1977-1980 ). Jornal de Pediatria 1984; 51:62-65.

21 De Araujo Sant'anna AM, Calcado AC. Constipation in school-aged children at public schools in Rio de Janeiro, Brazil.  J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 Aug;29(2):190-3.

22 Zaslavsky C, Ávila AD, Araújo MA, Pontes MRN, Lima EM. Constipação intestinal na infância- um estudo de prevalência. Revista da AMRIGS 1988; 32: 100-102.

23 Motta MEFA, Silva GAP. Constipação intestinal crônica funcional na infância: diagnóstico e prevalência em uma comunidade de baixa renda. J. Pediatr 1998 (Rio J.); 74:451-4.

24 KISH & LESLIE. Survey Sampling. John Wiley & Sons; NY 1965.

25 Barros FC, Victora CG. Edidemiologia da Saúde Infantil: Um manual para diagnósticos comunitários. Hucitec-UNICEF, São Paulo, 1991.

26 Drossman DA, Thompson WG, Talley NJ et. al. Gastroenterology International 1990; 314: 159-72.

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RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO

O projeto de pesquisa refere-se a um estudo de base populacional realizado em um bairro, a Vila São Francisco II, no município de Tramandaí, RS.

Segundo recenseamento do Programa de Saúde da Família, em Março de 2001, a Vila São Francisco II contava com 6.243 moradores. O cálculo de tamanho de amostra foi realizado a partir de uma prevalência média de 20% de ocorrência do evento, de acordo com estudos anteriores, com uma margem de erro de 5%, portanto, variando de 15 a 25%. Como a amostra seria sorteada através da utilização de amostragem por conglomerados em vez de aleatória simples, aplicou-se um efeito de delineamento com valor igual a dois, com o objetivo de garantir a maior representatividade possível para o estudo. Este cálculo de amostragem resultou em um total de 600 entrevistados, já considerando 10% para possíveis perdas.

Para realização da amostragem, foi consultado o IBGE na busca de informações sobre os distritos censitários do município, sendo que o referido bairro ainda não constava no plano municipal e não estava mapeado isoladamente para o recenseamento. Em virtude disso a amostragem dos domicílios que seriam visitados foi realizada de acordo com um método amostral aleatório simples. As quadras do bairro foram numeradas e sorteadas, onde cada quadra teve a mesma chance de ser sorteada.

A seleção dos entrevistadores foi realizada a partir do  Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) da Secretaria Municipal de Saúde. Obtido consentimento junto a 18^a  Delegacia Regional de Saúde para que os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) participassem do estudo como entrevistadores, foram agendados os encontros semanalmente, nas terças feiras à tarde no Posto de Saúde do bairro, onde os mesmos reuniam-se em seus encontros de rotina.  Naquela ocasião, Junho de 2002, atuavam na equipe sete ACS. Todos foram voluntários e agregados ao estudo.

Definido o número de entrevistadores, partiu-se para o sorteio dos domicílios a serem visitados. As quadras do bairro foram divididas em sete grupos e numeradas seqüencialmente da esquerda para direita, de cima para baixo no mapa. Os quatro cantos das quadras foram identificados com letras de A a D, do canto superior esquerdo ao inferior esquerdo em sentido horário.

FIGURA 1: Mapa do Bairro São Francisco II, Tramandaí RS

Para cada Agente de saúde foi sorteado e atribuído um grupo de quadras pela orientação da coordenadora do PACS. A quadra inicial de cada grupo foi sorteada pelos números da quadra previamente atribuídos. O canto de início das visitas de cada quadra foi sorteado pelas letras A até D. Ficou estabelecido que as visitas seriam iniciadas pelo canto sorteado da primeira quadra, e de cada quadra subseqüente em ordem numérica conforme a numeração atribuída inicialmente,  ocorrendo então sempre em sentido horário saltando dois domicílios entre cada um visitado. O resultado deste sorteio foi desenhado no mapa do qual foram feitas oito cópias para serem distribuído pelos ACS e sua coordenadora no momento apropriado.

A primeira reunião do grupo de trabalho ocorreu em Maio de 2002, quando foram apresentados o projeto de pesquisa e o questionário aos ACS pelo pesquisador principal.  Após a leitura do projeto e explanação do mesmo, foram distribuídos os manuais do entrevistador com uma cópia do questionário, um para cada entrevistador. Ficou agendada para a semana seguinte o treinamento dos entrevistadores.

Na semana seguinte foi realizada reunião para apresentação e estudo manual do entrevistador e do questionário. Neste momento foi também distribuído o roteiro resultante do sorteio dos domicílios a serem visitados, pontos de partida e metodologia de seleção dos domicílios a seguir. Após leitura do Manual do Entrevistador, foi realizado um treinamento com a técnica de “role-playing”, desenvolvida por Barros e Victora ( 1991). Na presença de todos, cada agente realizou a entrevista, aplicando o questionário para outro agente. Primeiramente a coordenadora e o pesquisador principal alternaram-se como entrevistador e entrevistado, a seguir os sete ACS repetiram o treinamento, alternando-se entre entrevistador e entrevistado.

Foram realizadas pequenas modificações na estrutura dos questionários, formato e distribuição dos campos conforme sugestões dos próprios entrevistadores e de acordo com o pesquisador principal. Neste momento as dúvidas iniciais foram esclarecidas e foi estipulado um projeto piloto de 60 entrevistas fora da área designada para a pesquisa em quadras que não haviam sido escolhidas pelo sorteio para o estudo. O projeto piloto foi completado em 10 dias, e então passou pela digitação e testagem do instrumento com o pesquisador principal. Com o resultado satisfatório, foi autorizado o início às entrevistas naquela semana. Foram impressas 600 cópias do questionário e entregues à coordenadora do PACS. Esta iniciou a distribuição gradual dos questionários para os entrevistadores. Metodicamente, a cada semana, entregava de 20 a 50 novos questionários para cada entrevistador. Os questionários completos eram devolvidos para a coordenadora, a qual registrava o número de questionários entregues e devolvidos completos, repassando os mesmos para o pesquisador principal.

Em junho de 2002 iniciou o trabalho dos entrevistadores. Em reuniões quinzenais as dúvidas foram esclarecidas e, quando necessário, o pesquisador principal refez a entrevista assegurando a veracidade e correção das informações.

O banco de dados foi criado desde o princípio em padrão do EPI INFO 6, prevendo sua digitação dupla com checagem. À medida que o pesquisador principal foi recebendo os questionários completos, os mesmos foram sendo digitados em banco de dados do EPI INFO 6, passando por dupla digitação.

Para maior controle de qualidade, durante o período de coleta, o pesquisador principal, sorteando aleatoriamente pelo número dos questionários já digitados, selecionou 60 entrevistas, 10%, para serem refeitas. As entrevistas do controle de qualidade foram realizadas novamente pelo próprio pesquisador principal. Os domicílios foram encontrados sem dificuldades, devido aos pontos de referência informados. A receptividade dos moradores do bairro era grande, visto que os ACS já atuavam entre eles, sendo que não houve nenhuma rejeição às entrevistas. Ocorreram poucas discrepâncias entre as respostas dadas aos entrevistadores e ao pesquisador principal nos 60 casos re-entrevistados.

O trabalho de campo foi finalizado em dezembro de 2002. Oito entrevistas foram perdidas por problemas de saúde com uma das entrevistadoras a qual foi submetida à cirurgia de urgência por câncer de reto no mês de Novembro. Em função da voluntariedade do trabalho sem meios de remuneração financeira por questões institucionais do PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde), o pesquisador principal proporcionou uma reunião-almoço comemorativa na qual os resultados preliminares foram apresentados, juntamente com os agradecimentos formais.

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Prevalência da constipação intestinal na população da Vila São Francisco II,  Tramandaí RS

Jairo Gus

Médico , Mestrando em Saúde Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil

Ricardo Halpern

Médico, Doutor em Pediatria, Professor Adjunto da Faculdade de Medicina Universidade Luterana do Brasil e FFFCMPA,  e Pós graduação de Saúde Coletiva ULBRA

 Resumo

Objetivo: verificar a prevalência da constipação intestinal na população da Vila São Francisco II, em Tramandaí, Rio Grande do Sul.

Métodos: foi realizado um estudo transversal de base populacional com moradores da Vila São Francisco II, no período de Junho a Dezembro de 2002. Foram entrevistadas 592 pessoas, e através de um questionário semi-estruturado foram coletadas informações de identificação, ocupação, renda familiar, habitação, instalações sanitárias, alimentação e hábito intestinal. A constipação intestinal foi caracterizada como a ocorrência de dois ou mais dos seguintes sintomas associados, por mais de três meses: freqüência evacuatória menor que três vezes por semana, sensação de evacuação incompleta, fezes duras e/ou ressequidas e evacuação difícil, forçada ou com dor, na maioria das vezes.

Resultados: a prevalência da constipação intestinal foi de 35% (207) na população estudada. As mulheres foram mais acometidas que os homens sendo que 42,4% (126) das mulheres constipadas enquanto que 27,5% (81) dos homens o eram. Esta associação entre gênero e constipação foi significativa (p<0,001). As variáveis escolaridade e renda não apresentaram associação significativa com constipação quando analisadas isoladamente para toda a população. Quando a amostra foi estratificada por idade e renda, os adultos, acima de 18 anos, apresentaram associação significativa. As pessoas com menor escolaridade e com menos renda possuíam uma chance até 6 vezes maior de apresentarem constipação.

As instalações sanitárias não apresentaram associação com a presença ou não de constipação. Em relação à alimentação foi confirmada a associação entre ingestão de fibras e constipação (p<0,001). De acordo com a média de dias de ingestão de frutas, verduras e grãos, 75,9% dos indivíduos constipados ingeriam fibras até cinco vezes por semana. Daqueles que tinham fibra na dieta 6 ou 7 vezes na semana, somente 21,9% eram constipados. Esta relação invertia-se para os indivíduos com ingestão de fibras de até 3 vezes na semana, sendo 54,6% destes constipados e 45,4% não constipados.

  Dos sintomas questionados, fezes duras e/ou ressequidas foi o mais freqüente, tendo ocorrido em 80,2% dos constipados.

Conclusões: a constipação intestinal tem uma alta prevalência na população estudada, estando associada ao sexo feminino, consumo baixo de fibras alimentares, baixo grau de escolaridade e baixa renda familiar. Sua identificação é simples, sendo baseada nos sintomas relacionados ao hábito intestinal. As mudanças alimentares e de treinamento do hábito intestinal podem prevenir o agravo deste mal e suas conseqüências graves. Este estudo apresenta resultados que apontam a sua magnitude e onde podemos atuar para prevenir e tratar a constipação intestinal.

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Prevalence of  Intestinal Constipation in Vila São Francisco II, Tramandaí RS

Summary 

Objective: to verify the prevalence of the intestinal constipation in the population of the Vila São Francisco II, in Tramandaí, Rio Grande do Sul.  

Methods: 592 people were interviewed in a cross sectional study in Vila São Francisco II, in the period of June to December of 2002. Through a semi-structured questionnaire informations on identification, occupation, family income, house, sanitary facilities, feeding, and intestinal habit were collected. The intestinal constipation was characterized as the occurrence of two or more of the following associated symptoms, for more than three months: evacuatory frequency less than three times a week, sensation of incomplete evacuation, hard and/or stoned feces and evacuation difficult, strained or with pain most of the time. 

Results: the prevalence of the intestinal constipation was of 35% (207) in the studied population. The women were more attacked than the men, 42,4% (126) of the women were constipated while 27,5% (81) of the men were. This relation between gender and constipation was significant (p <0,001). The variables education and income didn't show significant association with constipation when analyzed for the whole population. When stratified by age and income, adults, above 18 years, showed a significant association. The people with less school education and with less income had a chance 6 times greater of developing intestinal constipation than those more educated and with higher income.  

The sanitary facilities didn't present association with constipation. When evaluating the feeding, the association of low fibers intake and constipation was confirmed (p <0,001). According with the average of days of fruits, green vegetables and grains intake, 75,9% of the constipated individuals ate fibers rich food up to five times a week. Of those that had fiber in the diet 6 or 7 times in the week, just 21,9% constipated. This relationship was inversed for the individuals with fibers intake up to 3 times in the week being 54,6% of these constipated and 45,4% not.

  Of the questioned symptoms, hard and/or stoned feces was the most frequent, having happened in 80,2% of the constipated ones.  

Conclusions: The intestinal constipation has a high prevalence in the studied population, being associated to the feminine sex, low alimentary fibers intake, low education degree and low family income. Its identification is simple, being based on the symptoms related to the intestinal habit. The alimentary changes and the intestinal habit training can prevent the offence and its serious consequences. This study presents results that point its magnitude and how we can act to prevent and to treat the intestinal constipation.

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Introdução

A constipação intestinal atinge parcela significativa da população sendo queixa de até 40% dos pacientes que consultam com gastroenterologistas(1). A investigação dos sintomas da constipação consome recursos financeiros importantes e onera tanto o sistema de saúde quanto os pacientes, retardando o diagnóstico e, portanto, o tratamento dos mesmos (2).

Em importante estudo epidemiológico realizado nos Estados Unidos, em 1989, Sonnenberg e Koch apontam uma prevalência de 2% na população geral, atingindo 4,73 milhões de pessoas anualmente entre 1982 e 1985, sendo a mais prevalente das doenças gastrointestinais naquele estudo. (2)

É mais prevalente em crianças e idosos, e mais freqüente em mulheres que homens, na proporção de 2:1, sendo a prevalência de 21-34% nas mulheres acima dos 65 anos, e 9-20% nos homens da mesma faixa etária segundo trabalho de Van Der Horst, 1994  (3).

Outro estudo populacional, realizado por Sandler et. Al nos Estados Unidos de 1971 até 1975, envolvendo uma amostra populacional de 20.749 pessoas, apontou uma prevalência global de 12,8%.(4)

A fisiopatogenia da constipação, ainda não totalmente esclarecida, é multifatorial, envolvendo hábitos alimentares, perfil sócio-econômico e cultural, grau de atividade física, mudanças de estilo de vida, agravos de saúde (1,3).

A ingesta pobre em fibras, que é uma das causas da constipação, também está relacionada a doenças graves como o câncer do intestino grosso. McClung estudou o consumo de fibras em dois grupos: crianças sem queixas gastrointestinais crônicas e crianças com constipação crônica. Através de um inventário alimentar de 4 dias, os dois grupos foram comparados quanto à ingestão de fibras. O grupo das crianças sem queixas apresentou um consumo médio de fibras na dieta acima do recomendado (1989 Recomended Dietary Allowences), enquanto o grupo das crianças constipadas apresentou um consumo médio 4 vezes menor do que o recomendado. Outros fatores relacionados foram avaliados e não foram encontadas diferenças significativas entre os grupos, como estado psicológico e nível sócio-econômico e cultural(5).

Através de um estudo de intervenção, MCCLUNG e colaboradores comprovaram que o aumento de fibra alimentares na dieta não implica redução da ingestão de outros nutrientes importantes(5).O reconhecimento da existência de constipação relacionada à ingesta pobre em fibras e a correção deste hábito alimentar é uma forma de prevenção do câncer do intestino grosso ou, até mesmo, um sinal de alerta para o diagnóstico precoce desta doença(1,6,7).

A causa mais freqüente da constipação no adulto é sua alimentação inadequada, em geral uma dieta pobre em resíduos, fibras, associada a uma vida sedentária, o que leva à diminuição da freqüência dos atos evacuatórios. O baixo consumo de fibras está associado ao aumento do uso de laxativos. Egger (8), 1991, em um estudo de intervenção em três comunidades, através de estratégias de educação comunitária que levaram ao aumento de 57,8% no consumo de pães integrais e, assim, atingiu uma redução de 59,5 % no consumo de laxativos, reduzindo, conseqüentemente, as complicações da constipação intestinal crônica e do uso crônico de laxativos.

Já na criança e no adolescente a constipação é mais freqüentemente atribuída a distúrbios de motilidade do cólon, quer seja espasmo ou inércia, ambos decorrentes de inúmeras etiologias diferentes. Na criança entre os 2 e 12 anos uma das principais causas é o hábito de ignorar repetidamente a urgência de evacuar, devido principalmente a evacuações dolorosas e recusa em abandonar suas atividades de lazer, abolindo involuntariamente o estímulo evacuatório. A retenção de fezes no reto permite a maior absorção de água, formando um bolo fecal cada vez mais duro e ressequido, portanto, mais difícil de ser eliminado, criando, assim, um ciclo vicioso. Além de estar relacionado com os hábitos de vida e de comportamento da criança, também pode ser um padrão adquirido desde a época da retirada das fraldas e pode contribuir para o aparecimento de distúrbios emocionais e psicológicos (7).

Duas graves conseqüências da constipação na criança são a encoprese e o “soiling”. Consistem na perda inconsciente de fezes e de líquido, respectivamente, gerando uma situação constrangedora e de difícil manejo até serem diagnosticadas como distúrbio do hábito intestinal e receberem o tratamento adequado. Levam a criança a afastar-se dos seus companheiros de escola e do seu meio social em função do forte odor que causam as fezes evacuadas nas roupas íntimas, involuntariamente, como também ao rechaço das demais crianças que fazem desse problema um motivo de brincadeiras de mau gosto no grupo social (1,6, 7, 9).

O esforço evacuatório do constipado, seja adulto ou criança, pode causar doenças como hemorróidas e fissuras anais. Ambas exigem a correção do hábito intestinal inadequado para a sua cura. Além disso, a grande maioria necessita também intervenção cirúrgica para corrigir a doença instalada, retirando os indivíduos de suas atividades durante o período cirúrgico e da convalescença. Em alguns casos a constipação pode ser conseqüência dessas patologias, bem como pode ser sua causa, devido ao aumento do volume e da consistência das fezes e o conseqüente esforço evacuatório. Este ciclo repetido agrava cada vez mais o estado do indivíduo, influenciando suas atividades diárias de forma negativa. Alterações do humor são freqüentemente encontradas, prejudicando o interesse destas pessoas pelo trabalho e pelo lazer. Crianças são afastadas da escola e de atividades sociais, devido a problemas relacionados com a constipação. (1,6)

Outra doença grave causada pela constipação crônica é o megacólon não chagásico, que consiste numa dilatação proeminente do cólon esquerdo, sigmóide e reto, com modificação da anatomia comum aos cólons e da sua motilidade devido à dilatação. Este quadro agrava sobremaneira a constipação original, seja qual for a sua causa primária; seu tratamento torna-se, portanto, muito mais complexo e difícil.

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Métodos

Foi realizado um estudo transversal de base populacional na Vila São Francisco II em Tramandaí, RS, considerando-se uma prevalência média de 20%, poder de 90%, erro alfa de 5% e efeito de delineamento dois.

Os questionários aplicados continham dados de identificação e informações relativas à escolaridade, renda familiar, moradia, alimentação e hábitos intestinais.

Dados de identificação incluíram nome, sexo, data de nascimento, endereço. Também a ocupação, a renda familiar, a escolaridade em anos de estudo, o tipo de abastecimento de água e as instalações sanitárias foram registradas para todos entrevistados.

Para crianças menores de 7 anos, foi levantada a idade em meses do controle dos esfíncteres, urinário e anal, e o grau de dificuldade.

Foi coletado um inventário alimentar básico, quantificando a freqüência da ingestão de fibras, cereais, açúcares e proteínas em número de dias por semana.

A classificação do sujeito como constipado ou não levou em consideração critérios estabelecidos em consenso de ROMA 1990 (10) modificado por Sleisenger (6) . segundo a qual a constipação pode ser definida como a presença, por um período maior que três meses, de dois ou mais dos seguintes sintomas:

-             menos de três evacuações semanais.

-            sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das vezes;

-            fezes duras em mais de 25% das vezes;

-            esforço defecatório em mais de 25% das vezes;

Os critérios de exclusão foram:

-     menos de um ano de vida

-     cirurgias abdominais prévias que não partos cesarianos

-     uso crônico de laxativos

Os questionários foram aplicados por uma equipe do Programa de Agentes Comunitários de Saúde(PACS), já em atividade na Vila São Francisco II. Foram realizadas reuniões de treinamento com os integrantes do grupo aplicando técnica de “role-playing”. Foi distribuída uma cópia do manual do entrevistador para cada um dos membros da equipe(11). As entrevistas foram realizadas entre junho e dezembro de 2002. O controle de qualidade foi feita pelo pesquisador principal  com a repetição  de 10 % das entrevistas escolhidas de forma aleatória, por sorteio. Os questionários foram digitados em um banco de dados no programa epiinfo 6.0, através de dupla digitação. Os entrevistadores foram acompanhados pelo autor. Os questionários incompletos ou que apresentaram dúvidas foram refeitos pelo autor. Oito questionários não foram entregues por um dos entrevistadores e não houve recusas por parte dos entrevistados. Mais de 90% das entrevistas foram realizadas na primeira visita do entrevistador ao domicílio.

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Resultados

A população estudada foi de 592 indivíduos, dos quais 49,8% (295) foram masculinos e 50,2% (297) femininos.

A distribuição por faixa etária está apresentada na Tabela 1. A idade média foi de 23 anos com desvio padrão de 17,68 anos, sendo a mediana 18,5 anos. 19,7% eram menores de 7 anos. Apenas 1,7% da população estudada possuía mais de 65 anos, sendo esta uma população eminentemente jovem.

Tabela 1: Distribuição da amostra por Faixa Etária, Vila  São Francisco II, RS, 2002       

A escolaridade foi agrupada em anos completos de estudo conforme a Tabela 2.  A escolaridade média foi 3,9 anos com desvio padrão de 3,4 anos, e a mediana 4 anos. Noventa por cento da população geral estudada não tinha atingido o segundo grau, tendo um grau de instrução primário, sendo que 47,6% tinham menos de 4 anos de estudo completos. 

TABELA 2: Distribuição da amostra por Escolaridade Agrupada em anos completos de estudo, Vila São Francisco II, RS, 2002

Selecionando os adultos, maiores de 18 anos completos, que nos interessaram na análise da associação entre escolaridade e constipação, conforme a Tabela 3 notamos que 87,8% tinham até 8 anos completos de estudo. Ou seja, somente 12,2% dos adultos podem ter completado o segundo grau.

Tabela 3: Distribuição dos indivíduos maiores de 19 anos da mostra, por Escolaridade em anos completos de estudo, Vila São Francisco II,  RS, 2002

Escolaridade

A renda familiar foi agrupada pelo salário mínimo atual, R$ 200,00, e segue a sua distribuição na Tabela 4.  Vemos que 88,4% da população estudada possuía renda familiar de até três salários mínimos, sendo esta uma população de baixo poder aquisitivo. A renda média em reais foi de R$ 394,74, com desvio-padrão de R$ 241,60 e mediana de R$ 350,00

TABELA 4: Renda Familiar da amostra, agrupada em Salários Mínimos, Vila São Francisco II, RS, 2002

Renda Familiar

Quanto às condições sanitárias e de abastecimento de água, 97,5 % dos entrevistados possuíam água encanada na sua moradia e 91,9 % possuíam banheiro na casa.

A prevalência de Constipação Intestinal na população estudada foi de 35 % (207).

Dentre os constipados 60,9% (126) eram femininos enquanto 39,1% (81) eram masculinos. Isto aponta uma relação de 1,55 mulheres para 1  homem.

Entre as mulheres 42,4% eram constipadas, enquanto que somente 27,5% dos homens o eram. Existiu uma associação significativa entre o sexo e constipação (p<0,001) ( Tabela 5) .

TABELA 5: Prevalência Constipação por Gênero na amostra, Vila São Francisco II, RS, 2002

Masculino

p<0,001

Nos resultados da análise da constipação por faixa etária, a constipação apresentou maior prevalência nos idosos conforme a Tabela 6.

Tabela 6: Prevalência da Constipação por Faixa Etária na amostra, Vila São Francisco II, RS, 2002

Até 11 anos

* p < 0,5 N.S.

A análise do consumo de fibras na alimentação em relação à presença ou não de constipação apresentou uma associação significativa ( p<0,001). A Tabela 7 mostra que 54,6% dos indivíduos que ingeriam fibras até 3 vezes por semana eram constipados. A maioria dos constipados, 74,9%, ingeriam fibras no máximo 5 vezes por semana. A proporção entre constipados e não constipados inverteu-se com o aumento da ingestão de fibras conforme vemos na Tabela 7.

Tabela 7: Prevalência de Constipação por Ingestão de Fibras na Vila São Francisco II, Tramandaí, RS, 2002.

* p< 0,001

A variável fibras agrupadas foi criada pela média de dias da semana na qual o individuo consumia frutas, verduras e grãos em alguma das refeições do dia. A análise da ingestão de fibras e constipação, quando controlada pela renda familiar apresentou associação significativa. Os indivíduos com menor renda familiar ingeriam fibras com menor freqüência e apresentaram mais constipação (p<0,05). Em todos grupos de Renda Familiar, a proporção de constipados era maior entre os indivíduos que ingeriam fibras até cinco vezes por semana, conforma apresenta a Tabela 8. 

Tabela 8: Prevalência de Constipação na amostra, conforme a Ingestão de Fibras, controlada pela Renda Familiar, Vila São, RS, 2002

O mesmo aconteceu em relação à ingestão de fibras e constipação quando controlada pela escolaridade. Indivíduos com menos anos de estudos ingeriam fibras com menor freqüência e apresentaram maior prevalência de constipação (p<0,001).  Em todos grupos de escolaridade, quanto mais dias da semana os indivíduos ingeriam fibras, menor a proporção de constipados, conforme apresenta a Tabela 9.

Tabela 9: Prevalência de Constipação na amostra, conforme a ingestão de fibras, controlada pela escolaridade em anos de estudo, Vila São Francisco II, RS, 2002

Quando selecionamos os indivíduos adultos, com idade superior a 18 anos, analisando a população estratificada de acordo com a escolaridade e renda, houve uma tendência de diminuição da prevalência de constipação entre os indivíduos de maior escolaridade. Ainda com os indivíduos maiores de 18 anos, quando a população foi estratificada de acordo com a renda familiar, a análise mostrou uma associação significativa entre os indivíduos de menor renda e menor escolaridade, mostrando que, entre aqueles que tinham uma renda de até um salário mínimo, os indivíduos com escolaridade menor ou igual a 3 anos apresentaram uma chance 80% maior de serem constipados que aqueles com  4 a 8 anos de estudo, e  uma chance 6 vezes maior do que os com mais de 8 anos completos de escolaridade, conforme apresentado na Tabela 10.

Tabela 10: Prevalência de Constipação entre os indivíduos maiores de 18 anos, conforme a escolaridade agrupada em anos de estudo, controlada pela renda familiar agrupada em salários mínimos, Vila São Francisco II, RS, 2002

p<0,05

Dentre os sintomas analisados para caracterizar constipação, fezes duras e/ou ressequidas foi a queixa mais prevalente entre os constipados, ocorrendo em 80,2% dos indivíduos classificados como portadores de constipação intestinal. Em segundo lugar, apareceu evacuação difícil, forçada ou com dor, que foi relatada por 75,8% dos constipados. Sensação de evacuação incompleta foi queixa de 73,9% dos constipados e evacuações inferiores a três vezes por semana ocorreram em 71,0% dos constipados. (Tabela 11)

Tabela 11: Prevalência dos Sintomas de Constipação entre os Constipados da amostra, de acordo com os Critérios de ROMA II, Vila São Francisco II, RS, 2002

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Discussão

Este estudo apresentou a prevalência da constipação intestinal, 35%(207),  dentro de uma amostra de 592 sujeitos moradores de um bairro de Tramandaí, RS, a Vila São Francisco II, estudada entre junho e dezembro de 2002.  Os resultados deste estudo estão em concordância com pesquisas anteriores sobre constipação, o que reforça o seu significado.

A constipação neste estudo apresentou associação a gênero, mostrando que as mulheres têm 55% mais de chance de serem acometidas que os homens. Este achado é reproduzido em outros estudos ( Sonnemberg, 1989) . Além dos fatores físicos, como maior atividade física e maior força da musculatura abdominal do homem, o fator cultural é importante nesta relação ( Karam, 1994 )(12). Em relação a isso, existem inúmeros fatores, entre eles, o papel social da mulher, que interferem na sua saúde mental (Simon, 2002) (13). As mulheres com Síndrome do Cólon Irritável apresentam queixas intestinais mais relevantes do que os homens com a mesma patologia em mesmo grau de severidade. Estas diferenças estão relacionadas ao padrão dos processos sensoriais, respostas autonômicas e hipervigilância cognitiva acentuada nas mulheres (Lee) (14). Heitkemper e col. (15) examinaram as diferenças entre os sexos em relação à motilidade e trânsito intestinal, sensibilidade a dor visceral, e aos cuidados com saúde e concluíram que  as mulheres são mais sensíveis, buscam mais atenção para sua saúde, apresentam motilidade diferenciada, tendo trânsito intestinal mais lento que os homens. Segundo Hinds (16) o tempo de trânsito intestinal é maior nas mulheres do que nos homens. Estas evidências explicam em parte por que as mulheres têm maior chance de serem constipadas do que os homens.

Esta pesquisa mostrou que a ingestão de fibras tem influência no hábito intestinal dos indivíduos, sendo que a menor quantidade de fibras ingeridas está associada à maior prevalência de constipação (p<0,001). Os estudos internacionais sobre constipação e ingestão de fibras alimentares corroboram com estes achados (Sant´Anna 1999, Sandler 1990, Sonnemberg 1989, McLung 1995, Van Der Horst 1994). As doses de fibras alimentares recomendadas, 20-35 g/dia para o adulto e idade em anos + 5 g/dia para crianças, conforme Marlett, 2002, não são atingidas devido ao baixo consumo de alimentos ricos em fibras, como frutas , legumes, verduras, cereais e alguns tipos de grãos(17).

Na comunidade estudada, os recursos naturais locais, como o peixe, eram sub-utilizados, sendo ingerido menos de quatro vezes na semana em 92,6% da população entrevistada, apesar de parte dos chefes de família desta comunidade sobreviverem da pesca durante o inverno, vendendo seu produto para adquirir víveres para sobrevivência ( IBGE, 1997). Os domicílios possuíam pátios nos quais encontramos áreas de terra produtivas, não aproveitadas, as quais poderiam fornecer verduras e leguminosas, fontes de fibra alimentar( Van Der Horst,1994). Conforme a análise dos inventários alimentares deste estudo, os peixes, verduras e frutas eram pouco freqüentes no cardápio diário desta população, o qual é constituído, principalmente, de farináceos e amido, praticamente isentos de fibras.

A avaliação da escolaridade, renda familiar em relação à ingestão de fibras alimentares, mostrou uma associação significativa. Os indivíduos com menor renda e menor grau de escolaridade ingeriam menos quantidade de fibras alimentares. As fibras alimentares são provenientes em grande parte das frutas, verduras e leguminosas ( Van Der Horst, 1994; Marlett, 2002). Um trabalho  de orientação especializada pode viabilizar a produção destes alimentos  nas próprias áreas de terra dos domicílios deste bairro, proporcionando um elemento alimentar saudável e que pode contribuir para a redução da constipação ( Egger, 1991). Van Der Horst e Egger apresentaram trabalhos que demonstram que é possível reduzir a constipação com aumento da ingestão de fibras alimentares, e que pessoas treinadas, como enfermeiras, podem orientar a população sobre hábitos alimentares e de vida saudáveis. Estas atitudes podem baixar o custo alimentar, melhorar a qualidade nutricional e, ainda mais, sendo o fator alimentar importante para a constipação e passível de ser modificado, esta é uma forma de reduzir a prevalência da constipação intestinal nas populações mais carentes da região litorânea do Rio Grande do Sul.

A constipação esteve associada ao grau de escolaridade e renda familiar. Os adultos, acima de 18 anos, apresentaram mais constipação quanto menor a renda familiar e menos anos de estudo possuíam. Estudos como de Sonnemberg 1989, e Sandler 1990 apresentaram resultados similares a este em relação ao tempo de estudo e renda associados à constipação intestinal.

Trabalhos anteriores apresentaram maior prevalência de constipação nos idosos (Sonnemberg 1989, Sandler 1990). Neste estudo, quando os indivíduos foram agrupados em quatro grupos etários, quais sejam, até 11 anos, 12-29, 30-59, e de 60 anos ou mais, a prevalência foi respectivamente 30,5 %, 36,3 % e 36,2 % e 54,5 % respectivamente. Apesar da diferença não ser significativa, estes resultados são equivalentes aos atingidos nos trabalhos supra-citados, estando em concordância com a literatura internacional.

Um programa de avaliação de hábito intestinal e alimentar, com orientação nutricional pode ser implementado junto aos programas já em andamento. A avaliação dos quatro sintomas que caracterizam a constipação intestinal serve de padrão para o seu diagnóstico. Estes sintomas são: menos de três evacuações semanais; sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das vezes; fezes duras em mais de 25% das vezes; esforço evacuatório em mais de 25% das vezes. A coexistência de dois ou mais sintomas simultâneos, dentre os citados acima, firma o diagnóstico da constipação intestinal ( critérios de ROMA II)(10) , podendo ser identificada por pessoas treinadas dentro da comunidade, por profissionais do PACS ou do Programa de Saúde da Família (PSF). A prevenção pode ser implementada com orientações nutricionais. O aumento da fibra alimentar na dieta, sem prejuízo da ingestão de outros nutrientes, é uma medida profilática para constipação intestinal, suas conseqüências e doenças associadas. Uma ação muito eficaz e simples é o treinamento da evacuação regular, o qual pode ser orientado por médicos ou outros profissionais da saúde treinados para tal. Estes passos devem reduzir a prevalência da constipação intestinal e suas complicações, sendo uma forma de prevenção de baixo custo, perfeitamente viável e com resultados encorajadores. A Saúde pública, do Estado ou Município, poderia realizar, com baixo custo, este trabalho de educação para uma alimentação e higiene saudáveis, com resultados alentadores, pelo menos a médio e longo prazo.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Cruz GMG. Coloproctologia Propedêutica Geral: Livraria e Editora REVINTER LTDA.; 1999.

2 Sonnemberg A, Koch TR. Epidemiology of constipation in the United States. Dis Colon Rectum 1989; 32:1-8.

3 Van Der Horst ML, Sykula JA, Lingley K. The constipation quandary. Can Nurse 1994 Jan;90(1):25-30.

4 Sandler RS, Jordan MC, Shelton BJ. Demografic and dietary determinants of constipation in the US population. American Journal of Public Health 1990; 80: 185-190.

5 Mcclung HJ, Boyne L, Heitlinger L. Constipation and Dietary Fiber intake in Children. Pediatrics 1995; 96:999-1001.

6 Sleisenger MH, Feldman M, Scharschmidt BF. Gastrointestinal an liver disease. 6^th edition. WB Saunders Company;1998. p.174-95.

7 Morais MB, Tahan S, Speridião PGL, Neto UF. Constipação em Pediatria. Pediatria Moderna 1999 out;Volume XXXV, edição 10. 

8 Egger G, Wolfenden K, Pares J, Mowbray G. “Bread: It’s a Great Way to Go” Increaseing bread consumption decreases laxative sales in an elderly community. The Medical Journal of Australia 1991 December 2/16; 155: 820-821,

9 Stewart WF, Liberman JN, Sandler RS, Woods MS, Stemhagen A, Chee E et al. Epidemiology of constipation (EPOC) study in the United States: relation of clinical subtypes to sociodemographic features. Am J Gastroenterol 1999 Dec; 94(12):3530-40.

10 Drossman DA, Thompson WG, Talley NJ et. al. Gastroenterology International 1990; 314: 159-72.

11 Barros FC, Victora CG. Edidemiologia da Saúde Infantil: Um manual para diagnósticos comunitários. Hucitec-UNICEF, São Paulo, 1991.

12 Karam SE, Nies DM. Student-Staff colaboration: a pilot bowel mangement program. Journal of Gerontological Nursing 1994; 20(3): 32-40.

13 Simon RW. Revising the relationships among gender, marital status, an mental health; AJS Jan 2002; 107(4): 1065-96.

14 Lee OY, Mayer EA, Schmulson M, Naliboff B.  Gender-related differences in IBS symptoms. Am J Gastroenterol, Jul 2001; 96(7): 2184-93.

15 Heitkemper M, Jarret M, Bond EF, Chang L. Impact of sex and gender on irritable bowel syndrome; Biol Res Nurs, Jul 2003; 5(1): 56-65.

16 Hinds JP, Stoney B, Wald A.  Does gender or menstrual cycle affect colonic transit?; Am J Gastroenterol. Fev 1989; 84(2): 123-6.

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ANEXO I

MANUAL DO ENTREVISTADOR

INTRODUÇÃO

Este manual provê instruções para o entrevistador na aplicação dos questionários. Cada entrevistador deverá ter uma cópia para referência na conduta de uma entrevista, e sempre que surgir alguma dúvida recorrer a ele. Erros no preenchimento do questionário podem ser evitados se você consultar o manual.

 O questionário foi projetado para adultos, escrito para pessoas de diferentes níveis de educação, cultura e inteligência. É simples o suficiente para que pessoas com baixo nível cultural possam respondê-lo. A habilidade de ler e escrever não é exigida.

 Entrevistados com retardo mental severo, demência severa, psicoses agudas ou outra doença física, muito limitante, e também crianças, podem estar impossibilitados de dar respostas significativas ou mesmo de responderem ao questionário, sendo então a entrevista realizada com um adulto responsável pelo sujeito em questão. Nos casos em que o entrevistado tiver alguma dificuldade para responder poderá ser solicitada ajuda de algum familiar presente.

 Algumas perguntas podem causar embaraço ao entrevistador e ao entrevistado. Para reduzir este risco, todas as perguntas devem ser feitas com seriedade e em local "privativo".

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ESPECIFICAÇÕES GERAIS DA ENTREVISTA

1 - Características da Entrevista

Entrevista Padronizada

Entrevistas padronizadas são utilizadas em pesquisas nas quais são levantadas medidas de uma amostra de indivíduos para descrever as características de uma população. As perguntas são feitas a todos os entrevistados utilizando o mesmo método. Estes métodos são implementados através do treinamento do entrevistador nas instruções de aplicação e formato de convenções usadas ao longo do questionário.

Papel do Entrevistador

O entrevistador é responsável, principalmente, em fazer as perguntas e registrar as respostas com precisão. Além disso, o entrevistador deve determinar se o entrevistado está produzindo informação conforme pretendido com as questões. Isto é alcançado através de uma compreensão completa da intenção das perguntas e atenção às respostas obtidas. Os entrevistados às vezes respondem ao que eles acham que o entrevistador iria perguntar e imaginam uma pergunta que inclua uma palavra-chave que tenha lhe chamado a atenção.

Escutando cuidadosamente as respostas dos entrevistados, estes enganos podem ser evitados. Os entrevistadores devem lembrar que uma resposta só é obtida quando o entrevistado entende o significado da pergunta e a responde adequadamente. Finalmente, o entrevistador necessita manter a entrevista focada no seu objetivo, usando técnicas neutras apropriadas de "feedback", reforço.

Papel do Entervistado

O papel do entrevistado é escutar a pergunta inteira e dar uma resposta completa a cada pergunta. O entrevistado também deve pedir esclarecimentos quando necessário, evitando a divagação, e focalizando os comentários apenas na questão feita pelo entrevistador.

2- Convenções do Questionário

A. Instruções Gerais:

Qualquer coisa escrita entre parênteses, em negrito e em letra maiúscula é instrução para o entrevistador e não deve ser lida ao entrevistado.

EXEMPLO:

(QUESTÕES 10 E 11 SOMENTE OBSERVAR)

Neste caso o entrevistador não lê esta frase para o observado.

B. Instruções de Pulo:

Estas instruções estão impressas entre parênteses, em negrito e em letra

maiúscula ao lado das respostas.

EXEMPLO:

13. O(a) Sr(a) sabe ler e escrever?

1) Sim

2) Não (PULE PARA A QUESTÃO 15)

Neste caso, se a resposta é Não, o entrevistador pula para a questão 15

C. Convenções Tipográficas

São listadas convenções tipográficas aqui como uma referência geral para o entrevistador.

         Flecha ´®´

O que estiver escrito no questionário precedido pela flecha deverá ser dito ao entrevistado de maneira informal, ou seja, com as palavras do entrevistador, visto que estas frases destinam-se a introduzir algum assunto da maneira mais informal possível.

Linhas de texto livre

As linhas em branco servem para que o entrevistador registre em palavras a resposta do entrevistado. Estas linhas existem em duas situações:

1) Lugares para registrar dados de identificação e localização do entrevistado.

EXEMPLO

5. Qual o seu nome? ___________________________

2) Lugares para registrar respostas que não se ajustam às alternativas fornecidas.

EXEMPLO

15. O(a) Sr(a) tem religião?

(5)Outra.Qual? ______________________________

3 -  Instruções Gerais do Entrevistador

A. Introdução para a entrevista

Para que o entrevistado possa prover respostas precisas, devem ser comunicadas as metas da entrevista, assim como a determinação de um bom tom na interação. O entrevistador começa a fixar o tom para a interação durante a introdução da entrevista. Várias coisas devem ser comunicadas ao entrevistado na introdução, como:

1. O nome do entrevistador.

2. Que você, entrevistador, representa uma organização legitima e respeitável, no caso, o Curso de Mestrado em Saúde Coletiva da ULBRA

3. Que o questionário serve para colher informações para uma pesquisa importante, que vale a pena.

4. Que a participação do entrevistado é vital para o sucesso da pesquisa.

EXEMPLO "Meu nome é , sou Agente de Saúde do PSF. Nós estamos fazendo uma pesquisa de saúde com a população deste bairro de Tramandaí e eu gostaria de lhe fazer algumas perguntas. A sua participação é muito importante para sucesso da pesquisa”.

Isto pode ser realizado se o entrevistador estiver bem informado sobre as metas da pesquisa, podendo falar confortavelmente sobre o conteúdo do questionário. Também é importante que a conduta do entrevistador transmita credibilidade. A seguir estão as regras gerais do entrevistador:

1.      A aproximação do entrevistador deverá ser séria, agradável e confiante em si mesmo. Nervosismo por parte do entrevistador pode fazer o entrevistado sentir-se intranqüilo.

2.     O entrevistador deve falar lentamente e de forma clara para assim fixar o tom da entrevista.

3.     O entrevistador deve se aproximar de todos os entrevistados amigavelmente demonstrando que eles são importantes para a pesquisa.

4.     O entrevistador deve estar atento para o fato de que diferentes entrevistados requerem quantias diferentes de informação sobre o estudo; os entrevistadores devem ser capazes de ajustar a introdução da entrevista adequadamente.

Dica:

A prática standard em obtenção de dados é a de informar ao entrevistado explicitamente sobre a natureza da sua participação. Uma declaração como esta pode ser dita ao entrevistado:

"Eu gostaria de lhe deixar bem claro que esta entrevista é confidencial; o que o(a) Senhor(a) me disser será utilizado somente para a pesquisa. "

B. Regras para Fazer Perguntas

O uso de perguntas padronizadas em um questionário é essencial para manter a integridade dos dados. Pequenas divergências na formulação e na ordenação das perguntas afetam as respostas do entrevistado. As questões devem ser lidas para o entrevistado exatamente como elas aparecem no questionário.

As perguntas devem ser feitas uma de cada vez. Alguns entrevistados têm dificuldade para compreender perguntas longas. Perguntas que exijam mais de uma resposta devem ser quebradas em uma série de perguntas menores para ter certeza de que todas as partes estão cobertas e que o entrevistado entendeu a pergunta como foi escrita originalmente.

EXEMPLO:

5.     O(a) Sr(a). poderia me dizer o seu endereço completo? Como se chega até a sua casa? No fim de semana, em que horário é possível lhe encontrar em casa?

Neste caso deve ser feita uma pergunta de cada vez, anotando-se a resposta antes de prosseguir.

Algumas vezes o entrevistado pode aborrecer-se com algumas perguntas por achar que não se aplicam a ele. Neste caso o entrevistador deve explicar ao entrevistado que é muito importante fazer todas as perguntas do questionário a todos os entrevistados eleitos, para se garantir o valor científico.

EXEMPLO:

"O(a) Sr.(a) me disse antes que não costuma beber mas eu ainda preciso lhe fazer estas perguntas como está escrito no meu questionário. "

É essencial que o entrevistador não faça suposições sobre as respostas do entrevistado. Os entrevistadores desenvolvem freqüentemente, logo de início, uma sensação forte do estilo de vida ou estabilidade mental do entrevistado na entrevista e ficam com certeza que algumas respostas a algumas perguntas serão negativas. É tentador saltar essas perguntas ou apresentar uma frase como: "sei que provavelmente isto não se aplica a você, mas...". É importante não fazer tais suposições e evitar o preconceito para respostas negativas inserindo tal comentário. Práticas como estas tornam impossível a precisão das informações.

Antes de aceitar uma resposta do entrevistado, o entrevistador deve ter certeza de que ele tenha escutado toda a questão. Isto é importante para assegurar que todos os conceitos na pergunta estão sendo considerados pelo entrevistado. Se o entrevistado interrompe o entrevistador antes de ouvir a pergunta inteira, o entrevistador deve repetir a pergunta tendo certeza de que o entrevistado escutou-a até o final. O entrevistador não deve assumir uma resposta prematura a uma pergunta.

O entrevistador deve usar um tom de voz claro e agradável. que transmita segurança, interesse e realiza-la de forma profissional. As perguntas devem ser lidas um pouco mais lentamente que o convencional.

C. Esclarecimento de Perguntas e Investigação de Respostas

Na entrevista estruturada, para todos os entrevistados são feitas as mesmas perguntas. Esclarecimentos só são feitos quando o entrevistado está impossibilitado de responder uma pergunta por não compreendê-la total ou parcialmente. Se houver dúvida que o entrevistado não tenha escutado a pergunta, esta deve ser repetida. Por exemplo, se a resposta do entrevistado parece ser irrelevante ou não parece entender todos os aspectos da pergunta, a pergunta inteira deve ser lida novamente. O entrevistador deve escutar cuidadosamente e ter certeza de que entendeu a resposta do entrevistado para determinar se o esclarecimento ou investigações são necessários.

A regra geral quando o entrevistado dá uma resposta do tipo "eu não sei" é investigar mais uma vez, repetindo a pergunta, antes de aceitar. Um esforço para relembrar deve ser encorajado com uma investigação do tipo: "Tente pensar um pouco”:

Se um entrevistado parece contradizer o que disse mais cedo, o entrevistado r não deverá expressar nem descontentamento nem falta de credibilidade, mas deverá pedir clarificação da discrepância e revisar a codificação da resposta prévia ou atual como necessário.

D. Reforço

Reforço é feito usando frases neutras em relação ao comportamento do entrevistado ao longo da entrevista. É um modo de manter o controle da entrevista. Embora o reforço possa ser útil para manter a motivação do entrevistado e o enfoque na tarefa, há um perigo de influenciar a resposta do entrevistado ao usá-lo demais.

O reforço pode servir para enfatizar o foco, controlar o comportamento do entrevistado e desencorajar a divagação, distração e investigações impróprias do entrevistado.

1.         Frases sugeridas para entrevistadores usarem quando entrevistados agem de forma inadequada, como pedir conselhos, informações, ou experiências pessoais do entrevistador:

"Nesta pesquisa, nosso interesse é conhecer suas experiências, como o(a) Sr.(a) pensa"

"Quando nós terminarmos, podemos conversar sobre isto se o(a) Sr.{a) quiser."

2.        Frases sugeridas quando o entrevistado inicia a se desviar das perguntas ou fornecem respostas longas ou mais informações que é necessário:

"Eu tenho muitas outras questões para perguntar, assim nós deveríamos passar adiante agora."

"Se o(a) Sr.(a) quiser falar mais sobre isto, nós poderemos conversar mais ao término da entrevista."

Desatenção ou comportamento agressivo do entrevistado não devem ser criticados e sim desencorajados através de esclarecimentos e investigações. O silêncio pode ser uma ferramenta efetiva para desencorajar respostas impróprias ou conversação.

4- REGISTRANDO DADOS E FAZENDO A CODIFICAÇÃO

Entrevistadores devem preencher o questionário sempre usando lápis e usar borracha para correções.

A maioria das questões deve ser marcada com um X em cima do número que corresponde a resposta fornecida pelo entrevistado. O entrevistador deve estar certo de que cada questão tenha apenas uma resposta assinalada.

Se uma resposta incorreta é marcada porque o entrevistado mudou de idéia ou o entrevistador se enganou, o mesmo deve apagar a resposta errada e marcar a certa.

Se o entrevistador está incerto de como codificar uma resposta ele deve registrar toda a informação a fim de permitir que o orientador tome uma decisão. Ele também deve colocar ponto de interrogação (?) na margem esquerda da pergunta para indicar a dúvida para o orientador.

Às vezes o entrevistador precisa de mais espaço para registrar uma resposta. Quando isto acontece a resposta deve ser escrita no verso da folha, devidamente identificada pelo número da pergunta.

Os números devem ser escritos de maneira legível e não devem deixar dúvidas. Eles devem ser escritos assim:

A letra também deve ser legível, de preferência escrever com letras de forma, pois, caso contrário, as informações não poderão ser lidas.

Dados Perdidos

Se uma pergunta é pulada acidentalmente pelo entrevistador este escreve "PERDIDO" na margem esquerda. Isto indica ao orientador que a pergunta não foi feita. Durante uma entrevista, se o entrevistador percebe que ele pulou uma questão, ele deve voltar e fazer a pergunta. Se a informação perdida só for percebida depois de terminada a entrevista, o pesquisador deve decidir se irá re-contatar o entrevistado ou se irá aceitar o dado perdido.

Recusas em responder uma questão devem ser sempre registradas. O entrevistador deve escrever "RECUSADA" na margem esquerda da pergunta.

Logo após completar a entrevista o pesquisador deve fazer a codificação. Esta é feita na margem direita do questionário. O uso da coluna da direita do questionário para outras anotações fica vetado.

Complete os campos de codificação com 8, 88, 888, dependendo do tamanho do campo para a variável se a resposta for "NÃO SE APLICA" (NSA). Somente quando a resposta for "PERDIDA" (ignorada) preencha com 9, 99, 999.

Perguntas perdidas são discutidas com o orientador a fim de melhorar as habilidades do entrevistador. Este pode ser instruído a re-contatar o entrevistado para fazer perguntas vitais. Se a informação for recobrada, o código 9 é retirado e a informação correta é registrada.

Antes de aceitar uma resposta como "PERDIDA" (ignorada), código 9, tente obter uma resposta do entrevistado. Os códigos que permanecem são tratados como dados perdidos, não servem para nada. Por isto, o entrevistador deverá fazer tudo ao seu alcance para obter respostas reais e válidas do entrevistado.

Reuniões periódicas serão agendadas de comum acordo para esclarecimentos e revisões de questionários e para entrega dos que já estiverem completos ao orientador.

5- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Os critérios de exclusão devem ser avaliados cuidadosamente antes de se começar uma entrevista pois será trabalho perdido entrevistar uma pessoa para qual a pesquisa não se destina.

Nos domicílios, que devem ser residenciais, todos moradores são avaliados quanto aos critérios de exclusão e são candidatos a serem entrevistados,

Excluir:

-         crianças menores de um ano completo;

-         Indivíduos que sofreram cirurgias abdominais, na barriga, de intestino, que não cesarianas ou lesões de pele, lipomas e cistos de sub-cutâneo;

-         Usuários crônicos de laxativos, pessoas que nos últimos três meses tenham usado constantemente produtos laxativos.

6- SELEÇÃO DOS ENTREVISTADOS

Para evitar o “viés de seleção” no bairro estudado, é importante que as pessoas da amostra da população-alvo sejam incluídas no estudo com o mínimo de perdas ou recusas, pois  justamente estas pessoas podem apresentar características que mudariam a pesquisa. Para isto alguns cuidados são necessários:

Seleção dos domicílios, todos residentes.

7- CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

O entrevistador deve usar vestuário de rotina do seu trabalho, com identificação de Agente de Saúde no momento da entrevista. Deve sempre portar consigo, além do questionário, o manual de instruções, dois (2) lápis, uma (1) borracha, um (1) apontador e uma prancheta para apoiar o questionário enquanto preenche. Deve também levar a carta de apresentação e o Termo de Consentimento Informado,  e a pasta para arquivar os questionários já completados.

O "Controle de Qualidade", sob a responsabilidade do pesquisador principal,  será realizado em 10% dos entrevistados escolhidos por sorteio dos questionários completos.

Serão refeitas algumas perguntas do questionário aleatoriamente. Ele irá, então, comentar com cada um dos entrevistadores sobre possíveis discordâncias entre as respostas.

8- ESPECIFICAÇÕES PERGUNTA - POR - PERGUNTA

1-questionário ___

Deverá ser deixada em branco, será preenchida pelo digitador ao entrar com os questionários no programa de digitação no computador.

2-data da entrevista ___/___/______

Registre a data no formato dia(99)/mês(99)/ano(9999)

nome _______________________________________

Informe o nome completo do Entrevistado sem abreviações.

sexo ( 1 ) masculino (2) feminino

Codifique 1 para homens, e 2 para mulheres

cor ( 1 ) branco (2) não branco

Codifique 1 para pessoas de pele branca, e 2 para os demais

data de nascimento ___/___/______

Registre a data de nascimento do Entrevistado no formato dia(99)/mês(99)/ano(9999)

endereço ______________________________________

Registre o endereço do domicílio do Entrevistado. Todos questionários realizados no mesmo domicílio devem ter o mesmo endereço

fone ______________

Registre o telefone do Entrevistado, se este tiver um. Caso tenha um residencial e um celular, dê preferência ao domiciliar

ponto de referência ______________________________________

Um ponto de referência para o domicílio. Trata-se de qualquer edificação ou característica fixa e permanente do local do domicílio. (colégio, instituição ou marco, monumento ou etc..., em frente, ao lado, nos fundos ou próximo ao domicílio em questão)

ocupação ____________________________________________

Registre a ocupação atual do sujeito da entrevista.

escolaridade ___ anos

Registre a escolaridade do mesmo em anos completos de estudo

renda familiar R$ _________,____ reais

Estabeleça com o entrevistado responsável pelo domicílio em investigação a renda familiar total aproximada ou exata se possível, sendo esta a mesma para todos questionários do mesmo domicílio

água ( 1 ) encanada (2) poço (3) bica

Registre 1 para água encanada da Corsan, 2 para água de poço e 3 para água proveniente de bica

banheiro (1 ) em casa (2) casinha

Registre 1 se houver banheiro com esgoto ou fossa no interior da casa e 2 para banheiro ou latrina comum fora da casa

(PERGUNTAR SOMENTE PARA CRIANÇAS ATÉ SETE ANOS)

Para crianças, jovens e adultos acima de sete anos, salte as quatro próximas questões.

com que idade < criança> parou de fazer xixi nas fraldas ___ meses

Registre a idade em meses em que a criança parou de urinar nas fraldas, pedindo para ir ao banheiro ou tirando sozinha as fraldas para urinar

como foi o controle do xixi (1) difícil (2) mais ou menos (3) fácil

Estabeleça com o entrevistado que estiver respondendo pelo sujeito da entrevista se este fato acima foi de dificuldade 1, grande, 2 média, 3 não apresentou dificuldade alguma

com que idade <> parou de fazer cocô nas fraldas ___ meses

Registre a idade em meses em que a criança parou de fazer cocô nas fraldas, pedindo para ir ao banheiro ou tirando sozinha as fraldas para fazer cocô

como foi o controle do cocô (1) difícil (2) mais ou menos (3) fácil

Estabeleça com o entrevistado que estiver respondendo pelo sujeito da entrevista se este fato acima foi de dificuldade 1, grande, 2 média, 3 não apresentou dificuldade alguma

Agora vamos falar sobre a tua alimentação na última semana

Informe ao entrevistado que as questões a seguir referem-se à ingestão dos seguintes alimentos durante a última semana, devendo o mesmo dizer quantos dias da semana foi incluído em alguma das refeições diárias cada um dos alimentos listados

Quantos dias tu incluíste os seguintes alimentos na tua refeição diária durante a última semana? (0-7)

Frutas ( ) Verduras ) Grãos ( ) Doces ( ) Pães ( )

Carnes (boi) ( ) Aves) Peixe ( )

Massas, arroz, batata ( )

Agora vamos falar um pouco sobre o funcionamento do teu intestino

Informe ao entrevistado que as próximas questões referem-se ao ato defecatório, evacuação especificamente, ou seja, a função intestinal

Nos últimos três meses, tu evacuas menos de três (03) vezes por semana?

( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Nos últimos três meses tu sentes que a evacuação não foi completa na maioria das vezes?

( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Nos últimos três meses, tuas fezes são duras ou ressequidas na maioria das vezes?

( 1 ) Sim ( 2 ) Não

Nos últimos três meses, tuas evacuações são difíceis, forçadas ou com dor na maioria das vezes?

( 1 ) Sim ( 2 ) Não

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